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Cercare un buon medico non è cosa facile.

Ma anche essere un "buon paziente" non è facile.

 

Paolo Cornaglia Ferraris, 2002

La colelitiasi:

è una patologia dovuta alla presenza di detriti ( pietroline o fango) nella colecisti, questi detriti vengono chiamati calcoli biliari.

  • Il  fegato può produrre troppo colesterolo, che viene trasportato con la bile alla cistifellea, dove l’eccesso di colesterolo forma particelle solide e si accumula.

 

  • I calcoli biliari possono talvolta causare un dolore addominale nella parte superiore dell’addome che dura per ore.

 

Se i calcoli biliari causano dolore ricorrente o altri disturbi, la cistifellea viene chirurgicamente asportata.

 

La maggior parte dei disturbi della cistifellea e delle vie biliari sono causati dai calcoli biliari. I fattori di rischio per la calcolosi biliare sono i seguenti:

  • sesso femminile

 


  • età avanzata

  • obesità

 


  • rapido calo ponderale (dovuta a uno scarso apporto calorico o a un intervento chirurgico per perdere peso)

 

  • tipica dieta occidentale

 

  • anamnesi familiare di calcolosi biliare

 

I calcoli biliari nella cistifellea (colelitiasi) talvolta migrano nei dotti biliari, ma si possono formare direttamente nei dotti. Quando i calcoli sono presenti nei dotti biliari si parla di coledocolitiasi.

 

La maggior parte dei calcoli biliari non provoca sintomi, ma in presenza di sintomi o altri problemi è necessario il trattamento.

I calcoli biliari possono restare nella cistifellea o migrare nei dotti biliari. I calcoli possono ostruire il dotto cistico o l’ampolla di Vater (il punto in cui il dotto pancreatico si unisce al coledoco).

Talvolta, particelle microscopiche di colesterolo, composti di calcio, bilirubina e altri materiali tendono ad accumularsi ma senza formare calcoli. Questo materiale è detto fango biliare. Il fango si produce quando la bile ristagna nella cistifellea per troppo tempo, come accade durante la gravidanza. Il fango nella cistifellea di solito scompare quando si risolve la causa, ad esempio, quando termina la gravidanza. Tuttavia, il fango può trasformarsi in calcoli biliari o migrare nelle vie biliari e ostruire i dotti.

Circa l’80% dei soggetti con calcoli biliari non presenta sintomi per molti anni o addirittura mai, in particolar modo se i calcoli biliari restano nella cistifellea.

 

I calcoli biliari possono causare dolore. Il dolore insorge quando i calcoli migrano dalla cistifellea nel dotto cistico, nel coledoco o nell’ampolla di Vater e ostruiscono il dotto. In seguito, la cistifellea si gonfia, causando un dolore chiamato colica biliare. Il dolore è avvertito nell’addome superiore, di solito nella parte destra sotto le costole. Talvolta, la sede è difficile da individuare, specialmente nei soggetti diabetici e negli anziani. Il dolore di solito aumenta di intensità nel giro di 15-60 minuti e resta costante anche per 12 ore. Il dolore è generalmente sufficientemente grave da richiedere il trasporto del soggetto al pronto soccorso per alleviare il dolore. Poi, il dolore si risolve nell’arco di 30-90 minuti, lasciando un dolore sordo. Il soggetto può talvolta avvertire nausea e vomitare.

Il consumo di un pasto pesante può scatenare la colica biliare a prescindere che il cibo sia grasso o meno. I calcoli biliari non causano eruttazione o gonfiore. La nausea si verifica solo in caso di colica biliare.

Sebbene la maggior parte degli episodi di colica biliare si risolva spontaneamente, il dolore si ripresenta nel 20-40% delle persone ogni anno e possono esservi delle complicanze. Negli intervalli tra gli episodi il soggetto si sente bene.

Se l’ostruzione persiste, la cistifellea s’infiamma (una condizione detta colecistite acuta). Quando la cistifellea è infiammata, i batteri si riproducono e può svilupparsi un’infezione. Di solito, l’infiammazione provoca la febbre.

L’ostruzione del coledoco o dell’ampolla di Vater è più grave rispetto a quella del dotto cistico. L’ostruzione di un dotto biliare può provocare la dilatazione dei dotti e può inoltre causare febbre, brividi e ittero (una pigmentazione giallastra della cute e delle sclere). Questa combinazione di sintomi indica lo sviluppo di una grave infezione detta colangite acuta. I batteri possono diffondersi in circolo e causare infezioni gravi in altre parti del corpo. Inoltre, nel fegato possono svilupparsi sacche di pus (ascessi).

I calcoli che ostruiscono l’ampolla di Vater possono ostruire anche il dotto pancreatico, causando infiammazione del pancreas (pancreatite) e dolore.

L’infiammazione della cistifellea causata da calcoli biliari può intaccare la parete della cistifellea e provocare un foro (perforazione). La conseguenza della perforazione è la fuoriuscita del contenuto della cistifellea nella cavità addominale, che causa un’infiammazione grave (peritonite). Un calcolo biliare grande che migra nell’intestino tenue può causare un’ostruzione intestinale, definita ileo biliare. Questa rara complicanza si verifica più frequentemente negli anziani.

 

Diagnosi:

Il medico sospetta i calcoli biliari se il soggetto presenta il tipico dolore nella parte superiore dell’addome (causato da una cistifellea gonfia). Talvolta i calcoli biliari vengono rilevati eseguendo esami di diagnostica per immagini per altri motivi, ad esempio dopo un’ecografia.

L’ecografia è fondamentale. Questo esame è attendibile al 95% quando si tratta di individuare i calcoli nella cistifellea. Sebbene sia meno accurata per il rilevamento di calcoli nei dotti biliari, l’ecografia può mostrare la dilatazione dei dotti dovuta all’ostruzione. Potrebbero essere necessari altri esami diagnostici. Tra questi troviamo:

  •  

 

risonanza magnetica per immagini (RMI) o tomografia computerizzata (TC) per controllare i calcoli nella cistifellea

 

  •  

 

colangiografia con risonanza magnetica (CPRM)

 

 

 

 

Vengono condotti esami del sangue per valutare il grado di funzionalità epatica e se vi sono danni al fegato (test di funzionalità epatica). I riscontri sono solitamente nella norma tranne in caso di ostruzione dei dotti biliari da parte di calcoli. Quando i calcoli ostruiscono i dotti biliari, i risultati sono solitamente anomali, suggerendo un ristagno di bile nel fegato (colestasi). I risultati spesso includono un aumento dei valori della bilirubina e di alcuni enzimi epatici.

 

Trattamento chirurgico

Se i calcoli biliari provocano attacchi di dolore ricorrenti e invalidanti, il medico può consigliare l’asportazione chirurgica della cistifellea (colecistectomia). La rimozione della cistifellea evita gli episodi di colica biliare, pur non compromettendo la digestione. Non sono richieste specifiche restrizioni alimentari dopo l’intervento. In corso di colecistectomia, il medico può ricercare la presenza di calcoli nelle vie biliari.

Circa il 90% delle colecistectomie vengono effettuate usando una sonda a fibre ottiche chiamata laparoscopio. Dopo avere praticato piccole incisioni nell’addome, viene inserito il laparoscopio. Gli strumenti chirurgici vengono inseriti attraverso le incisioni e usati per asportare la cistifellea. La colecistectomia laparoscopica ha ridotto il disagio dopo l’intervento, abbreviato il periodo di degenza, fornito migliori risultati estetici e ridotto il periodo di convalescenza.

Il resto delle colecistectomie viene eseguito con intervento chirurgico addominale a cielo aperto, che richiede un’incisione più grande nell’addome. Sebbene invasiva, questa procedura è sicura ed efficace.

 

 

 

Calcoli delle vie biliari

La maggior parte dei calcoli biliari può essere asportata durante una CPRE. Nel corso di questa procedura, il medico (endoscopista) inserisce uno strumento endoscopico (duodenoscopio) dalla bocca e raggiunge il duodeno, qui effettua un’incisione nello sfintere di Oddi (che si apre nell’intestino tenue), una procedura chiamata sfinterectomia endoscopica. Talvolta, viene incisa e ampliata anche la parte terminale del dotto biliare. Se dopo l’incisione i calcoli non fuoriescono nell’intestino tenue, si inserisce nell’endoscopio un catetere con una piccola coppetta sulla punta, che può essere usata per intrappolare il calcolo e quindi estrarlo dal dotto. L’incisione della parte terminale del dotto biliare lascia un’apertura sufficientemente larga da consentire a calcoli futuri di passare più facilmente nell’intestino tenue. I calcoli biliari localizzati nella cistifellea, non possono essere asportati con questa tecnica.

La CPRE associata alla sfinterectomia endoscopica si rivela efficace nel 90% dei soggetti. È molto più sicura di un intervento chirurgico addominale a cielo aperto. Meno dell’1% dei soggetti muore a causa di questa procedura e fino al 7% va incontro a complicanze postoperatorie. Queste complicanze comprendono emorragia, infiammazione del pancreas (pancreatite) e perforazione o infezione dei dotti biliari. In seguito, in alcuni soggetti, si verifica il restringimento (stenosi) dei dotti biliari infiammati. In caso di stenosi, è più probabile che si formino calcoli nei dotti, causando ulteriori ostruzioni.

Presso il nostro centro la procedura endoscopica viene effettuata anche contestualmente all'intervento chirurgico di colecistectomia (tecnica del rendez vous endo laparoscopico). Il trattamento è riservato a casi selezionati e dopo un'attenta valutazione chirurgica e gastroenterologica. 

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