Malattia da reflusso gastro esofageo ed ernia iatale

Il reflusso gastroesofageo è stato definito dalle linee consensuali di  Montreal come una condizione che si sviluppa quando il reflusso in esofago  dei contenuti gastrici causa sintomi problematici e/o complicazioni.

Possiamo distinguere sintomi tipici ed atipici (correlati alle complicazioni extraesofagee della malattia)

Il reflusso continuo e prolungato  può portare a delle complicazioni esofagee associate a danno mucosale dell’esofago:

Fisiopatologia del reflusso:

Il reflusso di contenuto gastrico in esofago è un evento fisiologico, che si verifica soprattutto nel periodo post-prandiale, e assume rilevanza clinica quando, per frequenza, intensità e/o per ridotta resistenza della mucosa esofagea, induce la comparsa di manifestazioni cliniche.

I fattori condizionanti l’insorgenza del reflusso gastro-esofageo sono principalmente:

a) l’ipotono dello Sfintere Esofageo Inferiore (SEI): nella maggioranza dei pazienti precede la comparsa di esofagite e residua anche dopo la sua guarigione;

b) i rilasciamenti transitori spontanei dello SEI (RTS-SEI): rappresentano il meccanismo principale attraverso cui si verificano gli episodi di reflusso, in particolare nei pazienti con normale tono dello SEI, e vengono definiti spontanei poiché non indotti dalla deglutizione;

c) l’ernia jatale: determina la compartimentalizzazione del refluito gastrico nella porzione erniata con conseguente reflusso in esofago durante l’inibizione post-deglutitoria dello SEI;

d) la motilità gastrica ridotta: il rallentamento dello svuotamento gastrico provoca una maggiore distensione dello stomaco nella fase postprandiale determinando un’aumentata incidenza di RTS -LES e di reflussi duodeno-gastrici.

Diagnosi e trattamento:

L’iter diagnostico terapeutico deve partire dalla storia naturale del paziente tenendo ben presente i concetti di appopriatezza.

E’ necessario rivolgersi ad un centro di elevata specializzazione in cui operano in equipe un team multidisciplinare di cui fanno parte:

gastroenterologi

nutrizionisti

radiologi

chirurghi

L’iter diagnostico deve innanzitutto confermare l’ipotesi diagnostica della MRGE, valutandone il quadro clinico e fornendo al paziente una terapia adeguata.

Trattamento Chirurgico:

Viene riservato a pazienti selezionati dopo un’attenta valutazione da parte dell’equipe multidisciplinare

La chirurgia si prefigge, come primo obiettivo, il ripristino di alcuni parametri fisiologici fondamentali, i più importanti dei quali sono:

1) Aumento della resistenza del cardias

2) Ricostituzione di un’adeguata lunghezza del LES intra-addominale

3) Attivazione del normale rilasciamento post-deglutitorio del LES.

Attualmente la tecnica laparoscopica rappresenta il gold standard di trattamento per una MRGE con indicazione chirurgica, mentre il tradizionale accesso open è stato sostanzialmente abbandonato o quantomeno relegato a casi altamente selezionati ed con controindicazioni assolute verso la laparoscopia.

Dal punto di vista tecnico, la plastica antireflusso laparoscopica non differisce nella sostanza dall’approccio tradizionale, rispettando i tempi fondamentali dell’intervento. Questi sono la dissezione e mobilizzazione dell’esofago per ricostituirne il segmento endoaddominale, con eventuale riduzione in addome dell’ernia jatale se presente, il riavvicinamento dei pilastri posteriormente all’esofago o jatoplastica, ed infine il confezionamento di una valva retroesofagea senza tensione. Tutto ciò viene però eseguito attraverso 4 o 5 incisioni centimetriche a livello dell’emiaddome superiore.

A oltre 20 anni di distanza dal primo intervento di questo tipo, possiamo oggi affermare che la fundoplicatio laparoscopica consolida il suo ruolo di intervento di scelta per il trattamento chirurgico della mRGE, garantendo risultati funzionali a breve e lungo termine quantomeno sovrapponibili alla tecnica open, in abbinamento ad un minor dolore post-operatorio, migliori risultati estetici, una degenza più breve ed un più rapido ritorno alla vita attiva da parte del paziente.

Il tasso di reintervento è stimato nelle varie casistiche tra il 4 ed il 13%, mentre la percentuale di pazienti che tornano alla terapia farmacologia con PPI entro 10 anni dall’intervento è del 10-22%, sebbene molti Studi abbiano dimostrato che la maggioranza di questi pazienti non abbia una mRGE recidiva oggettivamente documentabile. La plastica antireflusso laparoscopica è quindi una tacnica fattibile, ben riproducibile e diffusibile. Per ottenere una proficiency tecnica e funzionale, la learning curve specifica viene stimata attorno alle 20 – 30 procedure per chirurgo, mentre un adeguato case-volume si traduce in circa 50 procedure per Istituzione.

Una corretta indicazione, uno studio funzionale accurato ed una tecnica chirurgica standardizzata sono il presupposto fondamentale per il conseguimento di buoni risultati immediati e a distanza.

Dott. Gabriele Pozzo - Responsabile SOS Chirurgia Esofago Gastrica -ASL AT