Malattia da reflusso gastro esofageo ed ernia iatale

Reflusso gastro-esofageo (MRGE)

Il reflusso gastro-esofageo (MRGE) è stato definito dalle Linee guida consensuali di Montreal come una condizione che si sviluppa quando il reflusso del contenuto gastrico in esofago determina sintomi clinicamente rilevanti e/o complicanze.

Si tratta di una patologia estremamente diffusa, spesso sottovalutata, che può incidere in modo significativo sulla qualità di vita del paziente e, nei casi più avanzati, evolvere verso complicanze di rilievo clinico e oncologico.

Sintomi della MRGE

È possibile distinguere sintomi tipici e sintomi atipici, questi ultimi spesso correlati a manifestazioni extra-esofagee della malattia.

Sintomi tipici

• Bruciore retrosternale (pirosi)

• Rigurgito acido

• Eruttazioni frequenti

• Disfagia

Sintomi atipici

• Laringiti croniche

• Tosse persistente

• Asma non allergica

• Erosioni dentali

• Singhiozzo ricorrente

Complicanze del reflusso cronico

Un reflusso continuo e prolungato nel tempo può determinare un danno progressivo della mucosa esofagea, con comparsa di:

• Esofagite

• Stenosi esofagee (restringimenti cicatriziali)

• Esofago di Barrett (condizione precancerosa)

• Adenocarcinoma dell’esofago

Fisiopatologia del reflusso gastro-esofageo

Il reflusso del contenuto gastrico in esofago è un fenomeno fisiologico, soprattutto nel periodo post-prandiale. Assume tuttavia rilevanza clinica quando, per frequenza, intensità o durata, oppure per una ridotta resistenza della mucosa esofagea, determina la comparsa di sintomi o complicanze.

I principali fattori coinvolti sono:

a) Ipotono dello sfintere esofageo inferiore (SEI)
Condizione frequentemente presente già prima della comparsa dell’esofagite e spesso persistente anche dopo la sua guarigione.

b) Rilasciamenti transitori spontanei del SEI (RTS-SEI)
Rappresentano il principale meccanismo patogenetico del reflusso, soprattutto nei pazienti con tono basale del SEI conservato. Sono definiti “spontanei” perché non correlati alla deglutizione.

c) Ernia jatale
Favorisce la compartimentalizzazione del contenuto gastrico nella porzione erniata, con reflusso in esofago durante la fase di inibizione post-deglutitoria del SEI.

d) Ridotta motilità gastrica
Il rallentamento dello svuotamento gastrico determina una maggiore distensione dello stomaco in fase post-prandiale, aumentando la frequenza dei RTS-SEI e dei reflussi duodeno-gastrici.

Diagnosi e approccio terapeutico

L’iter diagnostico-terapeutico deve sempre partire dalla storia clinica del paziente, nel rispetto dei principi di appropriatezza e personalizzazione delle cure.

È fondamentale affidarsi a centri di elevata specializzazione, nei quali operi un’équipe multidisciplinare composta da:

• Gastroenterologi

• Nutrizionisti

• Radiologi

• Chirurghi dedicati alla patologia funzionale dell’esofago

L’obiettivo iniziale è confermare la diagnosi di MRGE, definire il fenotipo della malattia e proporre al paziente il trattamento più adeguato, medico o chirurgico.

Trattamento chirurgico della MRGE

Il trattamento chirurgico è riservato a pazienti accuratamente selezionati, dopo un’attenta valutazione multidisciplinare e uno studio funzionale completo.

Obiettivi della chirurgia antireflusso

La chirurgia mira a ripristinare i principali parametri fisiologici del cardias:

1. Aumento della resistenza della giunzione esofago-gastrica

2. Ricostituzione di un’adeguata lunghezza del LES intra-addominale

3. Conservazione del normale rilasciamento post-deglutitorio del LES

Chirurgia laparoscopica: il gold standard

Oggi la chirurgia laparoscopica rappresenta il gold standard nel trattamento della MRGE con indicazione chirurgica. L’accesso open è ormai relegato a casi altamente selezionati o con controindicazioni assolute alla laparoscopia.

Dal punto di vista tecnico, la plastica antireflusso laparoscopica rispetta gli stessi tempi fondamentali dell’approccio tradizionale:

• Mobilizzazione dell’esofago e ricostituzione del segmento endoaddominale

• Eventuale riduzione dell’ernia jatale

• Jatoplastica posteriore

• Confezionamento di una valva antireflusso senza tensione

Tutto ciò viene eseguito attraverso 4–5 piccole incisioni centimetriche, con evidenti vantaggi in termini di dolore post-operatorio, risultati estetici, degenza e recupero funzionale.

A oltre 20 anni dall’introduzione della tecnica laparoscopica, i risultati funzionali a breve e lungo termine sono sovrapponibili – se non superiori – alla chirurgia open, con minore impatto sul paziente.

La mia esperienza: chirurgia antireflusso personalizzata

Nel corso della mia attività ho maturato un’esperienza ampia e consolidata nella chirurgia antireflusso, sia tradizionale sia innovativa, trattando pazienti affetti da MRGE semplice e complessa, spesso refrattaria alla terapia medica.

Accanto alla fundoplicatio laparoscopica standardizzata, ho introdotto e sviluppato tecniche di nuova generazione come:

• Sistema di aumentazione magnetica dello sfintere esofageo (LINX®)

• RefluxStop®, innovativo approccio non costrittivo che preserva la fisiologia della giunzione esofago-gastrica

La scelta della tecnica non è mai standardizzata, ma personalizzata sul singolo paziente, sulla base di:

• Anatomia esofago-gastrica

• Funzione motoria esofagea

• Presenza di ernia jatale

• Tipo e severità dei sintomi

• Aspettative funzionali e qualità di vita

Una corretta indicazione, uno studio funzionale accurato e una tecnica chirurgica rigorosamente standardizzata rappresentano il presupposto essenziale per ottenere risultati eccellenti e duraturi nel tempo.